El Superior Tribunal de Justicia de Chubut confirmó que la obra social deberá pagar directamente los tratamientos y el acompañamiento escolar de un niño de cuatro años. Además, estableció un plazo de 30 días para abonar las facturas de los profesionales.
El Superior Tribunal de Justicia (STJ) de Chubut ratificó que Seros deberá cubrir el 100% de las terapias y el acompañamiento escolar que necesita un niño de cuatro años diagnosticado con Trastorno del Espectro Autista (TEA). La familia no tendrá que afrontar previamente esos gastos para luego solicitar su reintegro.
La causa se inició en Puerto Madryn, donde la madre recurrió a la Justicia ante la falta de prestadores en la cartilla de la obra social. El niño contaba con prescripciones médicas que indicaban la necesidad de terapias fonoaudiológicas, ocupacionales y psicológicas, además de un acompañante terapéutico para asistir al jardín de infantes.
Seros pretendía otorgar esas prestaciones mediante el sistema de reintegros. Sin embargo, la familia no podía afrontar por su cuenta los honorarios de los profesionales y esperar posteriormente la devolución del dinero.
Ante esa situación, un juez de Cámara ordenó al Instituto de Seguridad Social y Seguros (ISSyS) cubrir el 100% de los costos mediante pago directo, conforme al Nomenclador de Prestaciones Básicas.
El STJ rechazó el sistema de reintegros para este caso
El ISSyS apeló la resolución y el caso llegó al Superior Tribunal. La corte provincial mantuvo el punto central de la sentencia: las prestaciones deberán ser abonadas directamente, sin trasladar a la familia la obligación de adelantar el dinero.
En su voto, la ministra Silvia Bustos sostuvo que no puede supeditarse “un derecho de salud a las fluctuaciones del mercado”.
También advirtió sobre las consecuencias de aceptar la postura originalmente planteada por la obra social: “Implicaría legitimar un desamparo en el día a día de un niño afiliado afectado de un grave cuadro de discapacidad”.
El voto de Bustos contó con la adhesión de los ministros Ricardo Napolitani, Mario Vivas y Javier Raidan.
¿Qué cambió con el fallo del Superior Tribunal?
La modificación estuvo en el plazo para realizar los pagos.
La sentencia anterior había dispuesto que Seros debía abonar entre el 1 y el 10 de cada mes. La obra social cuestionó ese esquema al señalar que no contemplaba los tiempos de los controles administrativos ni la fecha en que los profesionales presentaban sus comprobantes.
El STJ hizo lugar a ese punto de la apelación y estableció que Seros tendrá 30 días corridos desde la presentación formal de cada factura para realizar el pago.
Bustos sostuvo que era necesario establecer “un punto de equilibrio temporal entre la obligación de pago de prestaciones impuesta y su efectivización”.
De esta manera, el fallo mantiene el pago directo de los tratamientos y el acompañamiento escolar indicados al niño y descarta el sistema de reintegros para este caso. Lo que cambia es el plazo: la obra social contará con 30 días corridos desde la presentación de las facturas para abonarlas.
El Superior Tribunal también confirmó la regulación de honorarios de la abogada de la parte actora y dispuso que las costas de la apelación sean soportadas en el orden causado.